Performing Surgery

טיפולי לייזר במיתרי הקול

פעמים רבות אני נפגש עם מטופלים המעוניינים בטיפול בלייזר לבעיית הצרידות שלהם או לנגע שהתגלה על פני מיתרי הקול שלהם. האם לייזר הוא אכן הפתרון המומלץ לנגעים במיתרי הקול? התשובה כמובן מורכבת, אך אנסה לשפוך אור על הסוגייה תוך שימוש במספר עקרונות ומתן דוגמאות.

מהו ניתוח לייזר במתרי הקול ?


הלייזר הינו קרן אור ממוקדת, בעלת אנרגיה רבה, אותה ניתן לכוון במדויק למיתר הקול על מנת לכרות תהליך שנמצא בו. השימוש בלייזר לניתוחי מיתרי הקול קיים מזה שנים רבות, אך פיתוחים טכנולוגיים של השנים האחרונות הפכו אותו ליעיל במיוחד ובכך גדלה משמעותית היכולת לטפל במגוון רב של תהליכים במיתרי הקול בגישה אנדוסקופית.

קיימים סוגי לייזרים שונים הנבדלים זה מזה בתכונות פיזיקאליות כגון עוצמה וסוג האנרגיה הנפלטת. תכונות אלו משפיעות על בחירת הלייזר המתאים לטיפול בנגע שבמיתר הקול.




צרידות - מה היא?


היריעה של כתבה זו קצרה מלפרט על מבנה מיתרי הקול, הסיבות השונות להתפתחות צרידות וכלל אפשרויות הטיפול. בעיקרון הפקת הקול מתחילה בסגירת מיתרי הקול בגרון כנגד אויר הננשף מהריאות מעלה. האויר שעובר בין המיתרים הסגורים מרטיט אותם ויוצר את צליל הקול הראשוני שבהמשך עובר עיבוד ע"י הלוע וחלל הפה. כל ממצא שיפריע לסגירת המיתרים כגון בצקת, פוליפ, גידול או אחר, יגרום לפגיעה בצליל הקול וישמע כקול צרוד. במקרים רבים טרם החלטה על ניתוח או כחלק מטיפול משלים המטופל מופנה לטיפולי קול, לרכישת הרגלי דיבור נכונים, ע"י קלינאית תקשורת. קיימת חשיבות רבה לשיתוף פעולה של רופא א.א.ג והקלינאית תקשורת הן מההיבט המניעתי והן מההיבט השיקומי.




כיצד מנתחים את מיתרי הקול?


הגישה העיקרית לניתוח מיתרי הקול הינה אנדוסקופית בהרדמה כללית. לאחר שהמטופל מורדם, ממקמים פותחן פה המאפשר גישה למיתרי הקול דרך הפה והלוע. במהלך הניתוח המנתח צופה במיתרי הקול דרך מיקרוסקופ כך שמתקבלת תמונה חדה, מוגדלת ותלת ממדית של המיתרים. גישה ניתוחית זו מכונה חיזיון ישיר של מיתרי הקול (Direct Laryngoscopy -DL).




סכין קרה


בגישה ניתוחית זו כלים עדינים וייעודיים, המוכנסים דרך הפה, מאפשרים הסרה של הנגעים ממיתרי הקול בצורה מדויקת מאוד ועדינה עם מינימום פגיעה ברקמת מיתר הקול. מקובל לקרוא לטכניקה ניתוחית זו סכין קרה (cold knife) והיא משמשת להסרת נגעים שפירים ממיתרי הקול כגון פוליפ, ציסטה, בצקות, יבלות ועוד.

הסרת נגעים שפירים ממיתרי הקול נעשית בד"כ על מנת לטפל בצרידות ולשפר את איכות הקול. לשם כך החיתוך של הנגע ממיתר הקול חייב להיות מדויק תוך שימור מרבי של רירית מיתר הקול על מנת למנוע הצטלקות. צלקת שנוצרת במיתר הקול עלולה להקשות על תהליך הריפוי של המיתר ולהשפיע לרעה על התוצאה הקולית. היתרון הגדול של טכניקת הסכין הקרה הוא בהסרה העדינה של הנגע ממיתר הקול עם הסיכון הקטן ביותר להיווצרות צלקת.





לייזר CO2


הלייזר הנפוץ ביותר כיום בניתוחי מיתרי הקול נקרא לייזר CO2. זהו לייזר בעל עוצמה גבוהה המשמש בעיקר לחיתוך וכריתת תהליכים ממיתרי הקול. בראש ובראשונה גידולים סרטניים וטרום סרטניים (שינויים המתפתחים ברקמת המיתר וללא טיפול עשויים להתקדם לסרטן), אך לא רק. בעבר הסרה של גידול ממיתר הקול הצריכה חתך בצוואר על מנת להגיע למיתר הקול ולנתחו ולאחר מכן תקופת אשפוז ממושכת. הלייזר CO2 יעיל מאוד ומאפשר כריתה של התהליך הגידולי בגישה אנדוסקופית והמטופל משתחרר לביתו בד"כ יום למוחרת הניתוח. השימוש בלייזר CO2 מצריך בד"כ הרדמה כללית וכפי שציינתי הוא טוב בעיקר לכריתת גידולים ממיתרי הקול. מאחר וקרן הלייזר שפוגעת וכורתת את הגידול ממיתר הקול, יוצרת גם מעט נזק הקפי, השימוש בו פחות נפוץ בתהליכים שפירים קטנים.




הלייזר הכחול


שחקן חדש בתחום ניתוחי הלייזר במיתרי הקול הינו הלייזר הכחול- True Blue (קדם לו הלייזר KTP). שתי תכונות עיקריות מייחדות את הלייזר הכחול. הראשונה היא השפעתו העיקרית על נגעים בצבע אדום. בכך אלומת הלייזר פוגעת ומסירה פוליפ אדום ממיתר הקול, או כלי דם מורחב הגורמים לצרידות, עם מינימום פגיעה בשאר רקמת מיתר הקול הבהירה. תכונה שניה משמעותית היא היכולת להעביר את קרן הלייזר דרך סיב גמיש. מי שעבר בדיקת מיתרי הקול, יודע שעל מנת לצפות בהם הרופא אף אוזן גרון מעביר סיב אופטי דק דרך חלל האף ללוע ולגרון. בידיים מנוסות הבדיקה כרוכה באי נעימות קלה בלבד. באותו אופן שבו מבוצעת בדיקת מיתרי הקול, ניתן להעביר גם את סיב הלייזר הכחול בתוך הסיב האופטי ולכוון את קרן הלייזר למיתר הקול. כלומר אין עוד צורך בהרדמה כללית בחדר ניתוח על מנת להגיע עם הלייזר למיתרי הקול. הפעולה מבוצעת בהרדמה מקומית של האף והגרון, כרוכה באי נעימות מסוימת ומצריכה שיתוף פעולה מצד המטופל.

הלייזר הכחול מיועד בעיקר לנגעים מוגבלים במיתרי הקול שניתן להסתפק בהסרה שטחית שלהם כגון נגעים שפירים וטרום סרטניים. יתרון משמעותי נוסף הוא כאשר יש צורך בהסרה חוזרת של נגעים ממיתרי הקול. השימוש בלייזר הכחול יאפשר את הטיפולים במסגרת מרפאתית ללא צורך בהרדמה כללית בחדר ניתוח. השימוש בלייזר הכחול אינו מתאים לטיפול בילדים או בתהליכים שמצריכים כריתה עמוקה של מיתר הקול.




האם הלייזר הוא אכן הפתרון המועדף לכל תהליך במיתר הקול ?


  • בנגעים שפירים עדינים וקטנים במיתרי הקול (פוליפ, ציסטה, יבלות) הנקודה החשובה ביותר היא התוצאה הקולית. בניתוחים להסרת נגעים אלו שואפים לרמת דיוק מכסימלית עם מינימום סיכון ליצירת צלקת במיתר הקול ולכן אין תחליף לניתוח אנדוסקופי בהרדמה כללית בטכניקת סכין קרה. בגישה זו מתקבלת התמונה הטובה ביותר של מיתרי הקול, אין מגבלת זמן של הרדמה מקומית או תלות בשיתוף הפעולה של המטופל. העדר השימוש בקרן הלייזר שפוגעת במיתר הקול תמנע נזק לרקמת המיתר הסמוכה לנגע.

  • כאשר מדובר בגידול סרטני המסנן את מיתר הקול או תהליכים אחרים גסים, השימוש בלייזר CO2 בהרדמה כללית יעניק למנתח את היכולת הטובה ביותר לכרות את התהליך ממיתר הקול. כריתה כזו עשויה אומנם לפגוע באיכות הקול ולהביא לצרידות קלה עד בינונית, אך זהו בהחלט "מחיר" מתקבל על הדעת כאשר מדובר על סרטן מיתרי הקול.

  • בנגעים שטחיים במיתרי הקול, בעיקר בעלי גוון אדום (כלי דם מורחב, גרנולומה, פפילומה, פוליפים מסוימים), או נגעים טרום סרטניים, היכולת להסיר את התהליך בעזרת הלייזר הכחול, בהרדמה מקומית, בפרוצדורה מרפאתית, היא קלף מנצח. מצבים נוספים בהם השימוש בלייזר הכחול יעיל במיוחד הוא כאשר רוצים להימנע מניתוח בהרדמה כללית בשל בעיות רפואיות כלליות וסיכון הרדמתי מוגבר, או במקרים בהם יש צורך בהסרות חוזרות של נגעים ממיתרי הקול.





Yaniv-TP2.png

דר' חמצני וצוות המרפאה ילוו אותך בכל השלבים לאורך הדרך תוך מתן הסברים והנחיות מפורטות

ד"ר יניב חמצני